Hemoroid'de Tedavide Yönelme
KARAR VERME:
Tanı tedaviden önce gelir. Tanı=hikaye+detaylı fizik muayene.
Tanıdan sonra hastanın şikayetlerinin şiddeti belirlenmelidir.Tedavi hastanın şikayetlerine dönük olmalıdır. Şikayet yoksa tedavi gerekmez. Bir ATASÖZÜ: ASEMPTOMATİK HASTAYI DAHA İYİ ETMEK ZOR.
Hemoroidlerin tedavisi için birçok yol vardır.Tedavi seçiminde uygun dereceye uygun tedavi yapılmalıdır. Rahatsızlığın şiddeti ve oluşan hemoroidin hacmine göre tedavi planlanmalıdır. Hastanın beklentileri karşılanmalıdır. İyi barsak alışkanlıkları ve diyet önemlidir. Kanama ve prolapsus=memeleşme karar vermede genel kriterlerdir. Diğer endikasyonlar mukus sızıntısı, kaşıntı, fekal kirlenme, inkontinans, şiddetli ağrı (trombozis durumu) ve anemidir.
KANAMA:
1. DERECEDE TEDAVİ GEREKMEZ. Katı gaita, exersiz, defekasyonda zorlanma, barsak alışkanlıkları, yanlış yeme alışkanlıkları düzeltilmelidir. Hastalara yüksek lifli gıdalar, uygun miktar sıvı alımı, defekasyonda zorlanmadan kaçınılması öğütlenmelidir.
Metamucil, fibercon, citrucel çok kullanışlıdır ve kanamayı durdurur. Anti hemoroidal steroidli pomadlar kullanılabilir. Kanama sabit kalır veya kötüleşirse skleroterapi veya infrared kullanılır. Prolapslı kanama en iyi band ligasyonla tedavi edilir. 3. derece olanlarda multipl band ligasyon, multipl doplerli ligasyon, SH(stapled hemoroidopeksi) kullanılabilir. Bazı 4 . derecelerde cerrahi gerektirir.Cerrahide en ideal yaklaşım ligasure+radyofrekans yöntemdir.
PROLAPSUS = MEMELEŞME
Prolapslı çoğu hastalar kanama , sürtünme duygusu, mukus akıntısı ve kaşıntıdan şikayet ederler. Genelde ne kadar büyük meme o kadar şikayet varsa da bu kesin kriter değildir. Bazen küçük memelerde de aşırı şikayet olabilir. Memenin büyüklüğü tedavi için kriter teşkil etmez. Bazen büyük hemoroidliler onun varlığına alışkındırlar. Kimisinin yüzeyi kanlı, mukuslu veya kallö yapıda olabilir. Hastanın hemoroidi içeri giriyorsa ağrısı da yoksa cerrahi önerilmez. 2. Derecede skleroterapi ve infra red mükemmel tekniklerdir. Prolabe doku için birçok tedavi seansları gerekebilir. Band ligasyonda 2 derece için etkili bir tedavi yöntemidir. 3 ve 4. derece için ise multipl band ligasyon, doplerli ligasyonlar, SH yapılabilir. Bazen körleme ligasyonlarda yapılabilir.
MUKUS VE KAŞINTI
Hemoroidler anal kanaldan mukus kaçağına neden olabilirler. Kronik prolapse ve irite hemoroidler aşırı mukus salgılarlar. İri cüsseli ve geniş hemoroidler anal orifisin kapanmasını engellerler. Mukus kaçağına predispozisyon yaratırlar. Bu hemoroidlerin tedavisi bu problemi yok eder.Yoğun mukus imflamatuvar barsak hastalıkları, rektal prolapsus, non spesifik proktit, villöz adenom ve kanserde de olabilir. Mukus kaçağı kaşıntının genel sebebidir. Proteinden zengin mukus perianal deride yanma ve kaşıntı oluşturur. Perianal deri masere , ıslak kaşıntılı olur. Bu gruptaki hastalarda büyük hemoroidler olur. Kesinlikle cerrahi tedavi edilmelidir. Kaşıntı ayrıca skin taglerdeki uygun olmayan temizlikten dolayıda olabilir. Bu skin tagler deri altına saklanan fekal debrilere izin verir. Skin taglerin hemoroidektomisi bu problemi ortadan kaldırır. Uzun oturmalarda mukus kaçağı perianal dermatit ve tahrişten sorumludur. Cerrahi öncesi bu dermatit ıslaklık tedavi edilmelidir. Bu koruyucu bariyerli pomadlar ve oturma banyolarıyla sağlanır.
FEKAL KİRLENME VE İNKONTİNANS
Büyük hemoroidler inkontinansa neden olurlar. Ayrıca hemoroidler bilindiği üzere istirahat anal kanal basıncının %20 sini oluştururlar. Hemoroidlerin cerrahi tedavisiyle hemoroid eksize edilirse istirahatteki anal kanal basıncı sağlanamaz buda inkontinansa neden olur. İnkontinansta yol açan önemli problemlerden biride rektal prolapsustur.
AĞRI VE TROMBOZİS
Tromboze hemoroidler anal kanalın dışında olurlar. Sfinkter kasları kasılmıştır, içeri itilemezler. Kan dolaşımı bozulmuştur. Hassas şiş ödematöz, mavimtırak kitle yaratırlar. Uygun tedavi dıştaki tromboze hemoroid kitlesi damarsal yapılarıyla beraber eksize edilir. Koruyucu tedavide oturma banyoları, nonkonstüpe analzejikler, lifli yiyecekler önerilmelidir. Durum spontan olarak çözülür. Çözülemeyen durumlardada tedavi cerrahidir.
ANEMİ
Çok nadiren kanamalı hemoroidlerden dolayı olur.Hemoroidler asla anemi için suçlanmamalıdır. Diğer nedenler araştırılmalıdır.Sunulan tedavi stage göre planlanmalıdır.
ANOREKTAL İLİŞKİLİ DURUMLAR
Geniş semptomatik skin taglerde cerrahi hemoroidektomi planlanmalıdır. Komple skin tagler asla çıkarılmamalıdır. Hipertrofik anal papillalarda eksize edilmelidirler.
ANOREKTAL VARİSLER
Portal hipertansiyonlu hastaların anorektal varisleride vardır. Portal HT li hastaların hemoroid insidansı normal populasyondan fazla değildir. Portal HTli hastalarda hemoroidden fazla kanama olması genellikle ensefelopati durumundaki laktuloz, neomisin, potasyum replasmanlarına bağlı diyare ve iritasyondan kaynaklanır. Diyare kontrol altına alınmalıdır.Yumuşak ve hacimli gaita yapıcı ajanlar kullanılmalı. Rektal enema ve süüppozituvaarlardan sakınılmalıdır.Tüm bunlar yetersiz kalırsa hemoroid üzeri 8 şekilli sütür atılarak kanama durdurulur.
LÖSEMİ
Konservatif davranılmalı. Koagulapati düzeltilmeli. Cerrahide dokunun yavaş iyileşme gücü dikkate alınmalıdır.
İMFLAMATUVAR BARSAK HASTALIKLARI
ÜLSERATİF KOLİT TE TEDAVİ NORMAL POPULASYONLA AYNIDIR. Crohn da hastalık agrevasyonu düzeldikten sonra tedavi planlanmalıdır.
KANAMA EĞİLİMİ
Coumadin, aspirin, plavix küçük hemoroidlerde bile kanamağa eğilim yaratırlar. Bu hastalarda ciddi cerebral veya coroner durumlarda ilaçlar stoplanmayabilir. Bu hastalar metamüsil+sıvı alımı defekasyonda zorlanmadan kaçınma ile tedavi edilebilirler. Bunlarla tedavi sağlanamıyorsa cerrahi planlanabilir.