Yazan: Op. Dr. Mustafa Işık, Genel Cerrahi Uzmanı · Son güncelleme: Kasım 2026
Anal fistüllerin büyük çoğunluğu, makat kanalındaki küçük salgı bezlerinin iltihaplanmasıyla başlayan bir apseden gelişir. Apsenin yerleştiği bölge ve fistül kanalının makatı kapatan sfinkter kaslarıyla ilişkisi, hem tedavi yöntemini hem de ameliyat sonrası gaz-dışkı kontrolünün korunmasını belirler. Bu sayfada apse türleri, fistül sınıflaması (Parks) ve bu sınıflamanın tedaviye nasıl yön verdiği anlatılmaktadır. Fistülün genel tedavisi için anal fistül tedavisi sayfasına bakabilirsiniz.
Anal Apse Nasıl Oluşur?
Makat girişinin yaklaşık 3 cm yukarısında, dışkının kaymasını kolaylaştıran mukus salgılayan bezler bulunur. Bu bezlerin ağzı tıkanıp mikrop kaptığında iltihap birikerek apse oluşur. Tetikleyici çoğu zaman kabızlık ve sert dışkı (ve buna bağlı anal fissür), nadiren de balık kılçığı veya kürdan gibi yabancı cisimlerdir.
Önemli: Anal apsenin tedavisi boşaltmaktır (drenaj). Tek başına antibiyotik vermek apseyi iyileştirmez. Boşaltma sonrasında kısa süreli (yaklaşık 5 gün) antibiyotik kullanımı önerilmektedir. Apse boşaltılan hastaların yaklaşık üçte birinde sonradan fistül gelişir; bazı hastalarda apse ile eş zamanlı yapılan tedaviyle fistül oluşumu engellenebilir.
Apse Türleri
- Perianal (yüzeyel) apse: Makat kenarındaki deri altında, en sık görülen apse türüdür. Genellikle lokal anestezi ile boşaltılabilir.
- İntersfinkterik apse: İç ve dış sfinkter kasları arasında yerleşir. Günümüzde kası boydan boya kesmek yerine seton uygulamasıyla apsenin olgunlaştırılması kontinans açısından daha güvenli kabul edilir.
- İskiorektal apse: Makatın yan tarafındaki yağlı boşlukta gelişir; daha derin ve büyük apselerdir. Dışarıdan geniş boşaltma yapılır, sfinkter kasları korunur. Derin apselerde genel veya bölgesel anestezi gerekir.
- At nalı apse: Makatın arka orta hattındaki bir bezin iltihabıyla başlar, derin postanal boşluktan her iki yana at nalı şeklinde yayılır. Tüm apse lojlarına ulaşılarak boşaltılması ve genellikle setonla sürekli drenaj sağlanması gerekir.
- Supralevator apse: Leğen tabanı kasının (levator ani) üzerinde, derinde yerleşir. Kaynağını belirlemek için pelvik MR veya BT gerekir. Kaynağa göre makat içinden veya dışarıdan boşaltılır.
Tekrarlayan apselerde, at nalı apselerde ve iltihabi bağırsak hastalığı olanlarda fistül kanalına seton yerleştirilmesi gerekir.
Acil Bir Durum: Fournier Gangreni
Çok nadir görülen ancak hayatı tehdit eden, makat ve genital bölgede hızla yayılan bir doku enfeksiyonudur. Şeker hastalığı, obezite, alkol bağımlılığı, kanser veya bağışıklık sistemi zayıflığı olanlarda risk artar. Makat çevresinde hızla yayılan kızarıklık, morarma, şiddetli ağrı, ateş ve genel durum bozukluğu varsa vakit kaybetmeden acil servise başvurulmalıdır. Tedavi; sıvı-beslenme desteği, geniş spektrumlu antibiyotik ve ölü dokunun kapsamlı cerrahi temizliğini içerir. Gerekirse hiperbarik oksijen ve vakum destekli yara tedavisi kullanılır.
Anal Fistül Türleri (Parks Sınıflaması)
Fistül, apsenin kronik dönemidir: makat kanalındaki iç ağız ile makat çevresindeki deride bulunan dış ağzı birbirine bağlayan, iç yüzü epitelle kaplı bir kanaldır. Parks sınıflaması, kanalın sfinkter kaslarıyla ilişkisine göre fistülleri dörde ayırır:
1. İntersfinkterik Fistül (yaklaşık %45)
Kanal yalnızca iç sfinkteri geçer, iki kas arasındaki aralıktan inerek makat kenarına yakın bir noktada deriye açılır; dış sfinktere girmez. Bazen kör uçla biter veya tekrar rektuma açılır. Çoğunlukla basit fistüllerdir ve fistülotomi ile başarıyla tedavi edilir.
2. Transsfinkterik Fistül (yaklaşık %30)
Kanal hem iç hem dış sfinkteri geçerek makatın yanındaki yağlı boşluktan deriye açılır. Kasın alt kısmını geçen “alçak” fistüller fistülotomiyle tedavi edilebilirken, kasın büyük kısmını geçen “yüksek” fistüllerde kas koruyucu yöntemler (LIFT, ilerletme flebi, lazer) tercih edilir. At nalı uzantılar da bu grupta sık görülür.
3. Suprasfinkterik Fistül (yaklaşık %20)
Kanal iki kas arasındaki aralıktan yukarı doğru tırmanır, puborektal kasın üzerinden aşarak aşağı iner ve deriye açılır. Karmaşık fistül olarak kabul edilir ve kas kesilmesi büyük kontinans riski taşır.
4. Ekstrasfinkterik Fistül (yaklaşık %5)
Sfinkter kaslarının dışından, leğen tabanı kasını geçerek doğrudan rektuma açılır. Bez kaynaklı olabileceği gibi travma, Crohn hastalığı veya önceki yetersiz apse boşaltımına bağlı da gelişebilir. En zor tedavi edilen fistül türüdür.
Basit ve Karmaşık Fistül
Suprasfinkterik, ekstrasfinkterik ve at nalı fistüller; birden fazla kanalı olanlar; tekrarlamış fistüller; Crohn hastalığı, tümör, travma veya önceki ameliyata bağlı fistüller ve halihazırda gaz-dışkı kaçırma şikâyeti olan hastalardaki fistüller karmaşık (kompleks) kabul edilir. Bu ayrım, tedavi seçiminde en belirleyici faktördür.
Fistül Nasıl İncelenir?
Fistüllerin çoğunda fizik muayene yeterli bilgi verir. Makat kenarından iç ağza doğru uzanan sertleşmiş kanal elle hissedilebilir. Birden fazla dış ağız varsa at nalı fistül, arka orta hatta yerleşmişse pilonidal sinüs (kıl dönmesi), deri altında çok sayıda akıntılı ağız varsa hidradenitis (ter bezi iltihabı) akla gelir. İç ağız muayenede bulunamıyorsa veya karmaşık fistülden şüpheleniliyorsa endoanal ultrason ve pelvik MR ile kanalın haritası çıkarılır.
Goodsall Kuralı
Makatın ortasından yatay bir çizgi çekildiğinde, bu çizginin önünde açılan fistüller genellikle düz bir hatla en yakın iç ağza uzanır; arkasında açılanlar ise eğri bir yol izleyerek çoğunlukla arka orta hattaki iç ağza ulaşır. Bu kural, ameliyatta iç ağzı bulmaya yardımcı olur. Ameliyat sırasında iç ağız kesin olarak bulunamazsa, tekrarlama ve kas hasarı riski nedeniyle körlemesine işleme devam edilmez.
Fistül Türüne Göre Tedavi Seçenekleri
- Fistülotomi: Basit intersfinkterik ve alçak transsfinkterik fistüllerde en yüksek başarılı yöntemdir.
- Gevşek seton: Kanalın içinden geçirilen gevşek bir iple sürekli drenaj sağlanır, apse atakları durur ve kanal olgunlaşır. LIFT, lazer, yapıştırıcı veya tıkaç gibi kesin tedavilerden önce ilk basamaktır; Crohn fistüllerinde de temel tedavilerdendir. Düğümün kanal içinde kalmaması için hasta setonu hareket ettirme konusunda bilgilendirilir.
- LIFT: Kaslar arasındaki aralıkta fistül kanalı bağlanıp kesilir, kaslar korunur. Düz seyirli transsfinkterik fistüllerde uygundur; suprasfinkterik ve at nalı fistüller için uygun değildir.
- Fibrin yapıştırıcı ve fistül tıkacı: Kas kesilmez, uygulaması kolaydır; ancak uzun dönem başarı oranları daha düşüktür.
- VAAFT (video yardımlı fistül tedavisi): Kanal ince bir kamerayla içeriden görüntülenip yakılarak temizlenir, iç ağız kapatılır. 786 hastayı içeren 2017 tarihli bir derlemede genel başarı oranı %76 olarak bildirilmiştir (Garg ve Singh, 2017).
- FiLaC (lazerle fistül kapatma): Kanalın iç yüzü lazer probuyla yok edilerek kanal kapatılır. 476 hastayı kapsayan bir meta-analizde başarı oranı %63 olarak gösterilmiştir (Frountzas ve ark., 2020). Ayrıntılar için lazerle anal fistül tedavisi sayfasına bakabilirsiniz.
- Kök hücre tedavisi: Kişinin kendi yağ dokusundan elde edilen kök hücrelerin enjeksiyonuna dayanır; özellikle Crohn fistüllerinde umut verici olmakla birlikte araştırmalar sürmektedir.
- Fistülotomi ve sfinkter onarımı: Kesilen kasın aynı seansta onarılması; kas hasarı riski nedeniyle seçilmiş hastalarda tartışmalı bir yöntemdir.
Tekrarlayan Fistüller
Daha önce ameliyat olmuş ve tekrarlamış karmaşık fistüller cerrah için en zorlu durumlardandır. Bu hastalarda önce MR ile ayrıntılı haritalama yapılır, seton ile iltihap kontrol altına alınır ve ardından kas koruyucu bir yöntem planlanır.
Crohn Hastalığına Bağlı Fistüller
Crohn hastalarının %30’una kadarında makat apsesi veya fistülü gelişir; hastaların yaklaşık %10’unda hastalığın ilk belirtisi bile olabilir. Bu fistüller daha sık çok ağızlı, yüksek ve karmaşıktır. Tedavinin iki amacı vardır: iltihabın (sepsis) kontrolü ve bağırsaktaki Crohn hastalığının tedavisi.
- Akut apsede önce antibiyotik ve gerekirse boşaltma yapılır.
- Gevşek seton yerleştirilip biyolojik ilaç (anti-TNF) tedavisiyle birleştirilmesi en iyi sonuçları verir.
- Şikâyet yapmayan fistüller ameliyat gerektirmez. Basit ve şikâyetli fistüllerde rektumda iltihap yoksa fistülotomi yapılabilir; iltihap varsa gevşek seton tercih edilir.
- Seton tek başına kesin tedavi değildir; cerrahi tedavi her zaman gastroenteroloji ile birlikte planlanır.
- Çok zor vakalarda geçici stoma gerekebilir.
Sık Sorulan Sorular
Anal apse ile anal fistül arasındaki fark nedir?
Apse, makat çevresinde iltihap birikmesiyle oluşan akut, ağrılı şişliktir ve boşaltılması gerekir. Fistül ise apse boşaldıktan sonra geride kalan, iç ve dış ağzı olan kronik kanaldır.
Anal apse antibiyotikle geçer mi?
Hayır. Anal apsenin tedavisi boşaltmaktır; tek başına antibiyotik apseyi iyileştirmez. Boşaltma sonrasında kısa süreli antibiyotik kullanılabilir.
Her apseden sonra fistül gelişir mi?
Hayır. Apse boşaltılan hastaların yaklaşık üçte birinde fistül gelişir; diğerleri tamamen iyileşir.
Apse boşaltma işlemi nasıl yapılır?
Yüzeyel apseler çoğunlukla lokal anestezi altında küçük bir kesiyle boşaltılabilir. Derin, iskiorektal veya at nalı apselerde genel ya da bölgesel anestezi gerekir.
Parks sınıflaması neden önemlidir?
Fistül kanalının sfinkter kaslarıyla ilişkisini gösterir. Kasın ne kadarının fistül içinde kaldığı, hangi yöntemin güvenle uygulanabileceğini ve kontinans riskini belirler.
At nalı fistül nedir?
Makatın arka orta hattındaki bir bezden başlayıp derin postanal boşluktan her iki yana at nalı şeklinde yayılan fistüldür. Genellikle birden fazla dış ağzı olur ve karmaşık fistül kabul edilir.
Goodsall kuralı nedir?
Makatın ortasından çizilen yatay hattın önünde açılan fistüllerin genellikle düz bir hatla en yakın iç ağza, arkasında açılanların ise eğri bir yolla arka orta hattaki iç ağza uzandığını belirten pratik bir kuraldır.
Fistül için MR çekilmesi gerekir mi?
Basit fistüllerde muayene çoğu zaman yeterlidir. İç ağız bulunamadığında, karmaşık veya tekrarlayan fistüllerde ve Crohn hastalığında MR ile kanalın haritası çıkarılır.
Fournier gangreni nedir?
Makat ve genital bölgede hızla yayılan, hayatı tehdit eden ciddi bir doku enfeksiyonudur. Hızla yayılan kızarıklık, morarma, şiddetli ağrı ve ateş varsa acil servise başvurulmalıdır.
Crohn hastalığında fistül ameliyatı yapılır mı?
Yapılabilir ancak her zaman ilaç tedavisiyle birlikte planlanır. Genellikle gevşek seton ve biyolojik ilaç tedavisi birlikte uygulanır; uygun hastalarda fistülotomi veya kas koruyucu yöntemler düşünülür.
Muayene ve Randevu
Op. Dr. Mustafa Işık, Kızılay / Ankara’daki muayenehanesinde pazartesi–cumartesi 08:30–20:00 arasında hasta kabul etmektedir. Randevu için (0505) 746 69 60 numarasını arayabilir veya WhatsApp üzerinden yazabilirsiniz.
Bu sayfadaki bilgiler genel bilgilendirme amaçlıdır; tanı ve tedavi için hekim muayenesi gereklidir.
