Pilonidal Sinüs
ÖZET:
Pilonidal sinüs dünya da cerrahlara pek çok zorluklar oluşturur.Değişik klinik durumlar çok geniş tedavi ihtimallerini oluşturur. Hastalığın şiddeti ve hastaya özgü yaklaşımı vurgulayan. Son zamanlardaki yaklaşımlar uygun endikasyonlarda küçük çok konservatif yöntemlerin etkiliğini ortaya koydu. Flep kapaması yapıldığında sütürler orta hattan uzakta olmalıdır. Acil ve postop korumanın ince detaylarına hassasiyetle yaklaşılmalıdır.
Pilonidal sinüs sağlıklı genç bireylerde işgücü verimliliği kaybı ve hastalıklılık durumunun genel kaynaklarından biridir.
GEÇMİŞ VE İNSİDANS:
Pilonidal sinüs gluteal yarıkta deri altında bir enfeksiyondur. Pilonidal demek kıl yumağı demektir.26/100000 insidanslıdır. Genç populasyonda erkek/kadın: 3 bilinen risk faktörleri ailesel, lokal travma, sedanter iş yaşamı ve obesite. Herbert Mayo ilk 1833 de tarifledi.1860 da ise Hodge icat etti. Bu erkeklerde çok olduğunu ifade etti.
ETYOLOJİ:
BAŞLANGIÇTA DORSAL MİDLİNE DE saç folliküllerinin tuzaklanmasıyla füzyon anomalisi olarak değerlenmiştir. Son zamanlarda görüş sonradan kazanılmışa gitmiştir. İş rol oynayabilir. İlginç olarak pilonidal hastalık koyun kırkıcı, köpek tımarcıları, inek süt sağıcıları ve berberlerin parmakları arasında gözlenmiştir.
KAZANILMA TEORİSİ: BASCOM: gluteal yarıktaki saç follikülleri keratinle birleşip lokal infeksiyon ve apse odakları oluşturdu. Lokal emme gücü kılların enfekte çukurlara girmesine ve apse oluşturmasına neden oldu.
Kardyakis: Boştaki kıl kökleri deri içine kazık gibi girer ve yabancı cisim reaksiyonu gösterir. Secunder olarak oluşan çukurluklar içine ikincil kıllarda girer ve deri altında kanallar oluştururlar.
Patojenik formül: Saldırgan gücü(H)-2.cil faktörler derinlik, darlılık, natal cleftin darbelenmesi. 3. faktör açık taarruz. Bu modelde primer sinüs kıl giriş deliği secunder sinüs çıkış deliği olarak belirlenir.
Kitchen: Natal cleftin derinliği gelişimsel bir faktördür.Akıncı ve arkadaşları pilonidal sinüslüde daha derin natal cleft var.
PATOLOJİ
PİLONİDAL CAVİTE GERÇEK BİR KİST DEĞİLDİR. Full olarak epitelize bir çizgilenme yoktur. Bununla beraber fibröz traktı epitelize olabilir. Bundan dolayı pilonidal sinüs veya pilonidal hastalık uygun terimlerdir. Pilonidal sinüsün çoğu baş gibi uzar ilave sinüsler yanlara kollateral verebilir. Enteresan olarak saç follikülleri nadiren görülür. kaviteler saç , debri ve granulasyon ihtiva edebilir. Lokal hücre infiltrasyonu olabilir ve dev h.ler görülebilir ve bu saçlarla ilgilidir.
KLİNİK DURUM:
BAŞLANGIÇ KLİNİK BULGULARI DEĞİŞKENDİR. Akut apse lokalize olabilir. Diğer lokalizasyonlardea yüzeyel olabilir. Kronik apse kaviteleri sıklıkla saç kılları ve direnaj sinüslerİni ihtiva edebilir.
Pilonidal sinüsle karışan hastalıklar: Natal clefte hapis kriptoglandüler apsecrohn hastalığında görülen düşük anorektal apse (onun için digirtal rektal muayene yapılmalıdır. Hastalığın değişik stageleri olmasına rağmen genellikle akut ve kronik olarak 2 ye ayrılır.
Akut pilonidal apse:çoğu hastalar ağrı, hassasiyet, şişlik,gluteal kleftte kızarıklık direnajlı veya direnajsız.enfekte alanda.primer pitler gluteal liftte görülebilir.çoğu kez gizlenmişlerdir.görülmüşse pilonidal hastalık desteklenmelidir.secunder traktlar midline dışı pitler secunder açılıma önderlik eden multipl komplex sinüslerdir.
Kronik pilonidal sinüs:
Kalan saç kılları (follikülü) ve enfekte rezidüden ötürü rekürren direnaj olur. Sinüs pitleri tanınamaz apsenin akut veya kronik olup olmadığına bakmaksızın midlineden 1-2 cm yanda direnaj kanalı açılmalıdır.
TEDAVİ STRATEJİLERİ: TEDAVİ BİRÇOK PRENSİPLERLE HASTAYA ÖZGÜ OLMALIDIR.
Tahmin edilen rekürrens-çalışmağa beklenen geri dönüş-normal fizyolojik aktivite önemli belirleyicidirler. Operatif non operatif tedavilerin her 2 side uygun programda etkilidirler.
Tedavi prensipleri:
1-Yapması kolay.
2-Sınırlı hastanede kalım.
3-Düşük rekürren derecesi.
4- MİNİMAL POSTOP AĞRI
5-Sınırlı yara koruma
6-Aktiviteye erken dönüş
7-Ucuz olması
Tedavi prensipler:
Non surgical tedavi: Anahtar noktalar. 1-Asemptomatik nodül ve pitler için tedavi gerekmez. 2- Fenol injeksiyonlu veya enjeksiyonsuz kleft hijyenine dikkat traş ol.
Asemptomatik ise tedavi yok. Minimal apse ise direne et fenol ver . Özellikle kendi kendine sınırlı ise non surgikal tedavilerin değerini etkililik düzeyini saptamaya ihtiyaç var.. Ama yeni çıkan minimal cerrahi metodlar önem kazanmağa devam ediyotr.
Cerrahi tedavi: Anahtar
1: cerrahi yara asla zarar vermememeli.iyileşmeyen orta hat yaralarına dönmemelidir.
2: lateral insizyonlar ve yara daha iyi iyileşir.
3: çoğu olayda cerrahi minimal olmalı ve lokal anestezi altında yapılmalıdır.
4: hastalar postop yarasını kendi kendine tedavi edebilmeli ve işe erken dönmelidirler.
5: rekürrens dereceleri düşük olmalıdır.
6: geniş en blok cerrahiler terk edilmelidirler.
Tedavi sonuçlarını takip etmede primer ve rekürrens durumları iyi tayin edilmelidir.
HAFİF VE ORTA DERECE KIL DÖNMELERİ İÇİN BASCOM 1- LORD MİLLAR:
Anahtar noktalar: 1-Minimal midline yara.pitleri kazı.hendeklerin dışında kal. 2-Lateral yara sütürlenmemiş olarak bırakılır. 3- Gün içinde lokal anestezi+sedasyon altında yapılır. 4- Hastalar postop. Kendi kendine koruma yapabilir. 5 %10 dan daha az recürrensi vardır.
Pit Eksizyonu
Bascom da orta hatta pitler çıkarılır ve bu küçük insizyonlarla sağlanır. Bu teknikle orta hatta iyileşmeyen yara konumundan kurtarılıp minimum travmayla bu iş bitirilmiş olur.
Bascom özellikle 7 mm´den az orta hat insizyonlarını önermiştir. Apse varsa lateralden direne et. 3 hafta beklenir. Sonra pitleri al orta hat pit sayısı 1 ila 4 arası ıolabilir. Sayı bazen 7 ye kadar çıklabilir. Genellikle çıkan pitin uzunluğı 1 cm yi geçmez eğer geçiyorsa bascom II uygulanmalıdır.
Bascom II de olsa multipl 1-2 cmlik insizsyonları kapatmak zor olabilir bunlar 4/0 ipekle kapatılır 1 hafta sonra açılır. Traş etme ve günlük banyolarla yaralar çabucak iyileşir. Bascom yarayı kapatmak için yağ flepinide önermiştir. Midline kapama için fakat biz şimdi bu tekniğin yararlı olduğuna inanmıyoruz. Bascon II 3-4 haftada iyileşir. Bascom I de iyileşmeyen yara tarif edilmemiştir.Tekrarlarda bascom I tekrar tekrar yapılabilir. Genelliklede 1inciden basittir.
KARDYAKİS VE ONUN MODOFİYE TEKNİĞİ BASCOMII İLE:
Anahtar noktalar: 1. Midline pit ve lateral sinüslerin eksizyonu. 2.deri ve bir miktar yağ dokusu gelişiminin oluşturulması 3.internatal klefti düzleştirme ve orta hat yaradan sakınmak için asimetrik kapama. 4.lokal anestezi altında ve gün içi operasyon olması. 5.24 saatte çıkarılan yara direni 6.komplet kapatma açık yara yok. 7.hematom ve yara enfeksiyonu%10 dan az. 8.rekürrens %4 den az.
Nonoperatif tedavi: Gluteal klefti çevreleyen yaklaşık 3-4 cm.lik alandaki kılların traşlanmasını önleyici ve terapötik etkisi vardır. Tedbirli yaklaşım en azından iyileşme oluncaya kadar traşlanmanın yapılmasıdır. Bir askeri çalışmada tüylerin o bölgede traşlanması ve sinüs içindeki tüylerin alınması komple iyileşmeye yol açtı. Cerrahi ile beraber laser epilasyon uygulaması da büyük oranda iyileşmeye destek olur.
Operatif tedavi:
Minimal-orta derecelilerde cerrahi: Cerrahi tedavi insizyon ve direnajı kapsar. Düzleme ve açık iyileşme ve insizyonlu malsüpilizasyon bascom midline pit exizyonu ve flap kapama .
İnsizyon ve direnaj: şekilde gösterildiği gibi ellipsoid direnaj açılarak kıllar çıkarılır. Sinüs traktı kürete edilir. İyileşinceye kadar bu işlemler tekrarlanır.
Bazen sinüs traktına metilen mavisi verilmiştir. Ama sinüs yolları tam gösterilemez. Sonuç olarak uygunsuz doku çıkarımı yapılır. Sonuç tekrardır.
Düzleme ve açık sekunder iyileşme:
Orta hattan yapılan eksizyon ve açık bırakma uzun süren iyileşme periyoduna neden olur.orta hatta traktı düzleme ve kapatma çabuk iyileşmeğe neden olur.bu yol eşzamanlı bulunan apse varlığında değerlidir.tekrarlamalar %13 olarak gözlenmiştir. Malsupiyalizasyon ve açık iyileşme orta hat açıklıklara göre daha erken iyileşmiş. Tekrarlarıda daha azdır.
Bascom 1 midline pit eksizyonu: Kıl follikülü lokal sepsis kaynağıdır. Kıl şaftı değil. Bascom da bu pit çıkarılır kıl ve debrileri orta hatta eksize edilir. Dermatolojik punç biopsi seti bu işi mükemmel yapar. Yara iyi korunmalıdır. Orta hat kapatılır. Sol taraftaki açık ellipsoid kesi işin orijinal yaklaşımıdır. Pitlerin aralıklı kontrolü ve küretajla hastalıktan korunma % si %90 ların üzerine çıkmıştırüzerine çıkmıştır.
Kardyakis: Eksizyon ve kapama midline dışı yapılır. Uzun dönemde tekrarlar gözlenmiştir.
Şiddetli ve rekürrens hastalık durumu:
Basit konservatif yaklaşımlar ciddi durumlarda sorunu çözemez. Rekürrens durum oluşur. Bunlarda eksizyon+flep kapama kullanılır. İnsizyon kapama orta hatta bulunmamalıdır.
Flep kapamada negatif durum: Fleplerde besleme bozukluğuna bağlı enfeksiyon, kan kaybı çokluğu ve uzun operasyon zamanı.
Kardyakis flep: Elipsoid kesiyle trakt çıkarılır. Kapama çizgisi lateralde gerçekleşir. Sonuçlar iyidir uzun vadede %9 flep de problem olabilmiştir.
BascomII(bascom cleft lift): Altta yatan iyileşmemiş deri ve sinüs traktının çıkarılmasını-takiben full tikness deri flepinin oluşturulması ve insizyon hattının lateralde olmasını sağlar.
-midline pit ve lateral sinüslerin eksizyonu.
-lokal anestezi altında işlem ve günü birlik taburcu.
-komplet kapama açık yara yok gerginlik yok.
-hematom,flep sorunu %10 dan az.
-tekrar %4.
MODİFİYE LİMBERG FLEP:
v-y FLEP
Zplasti: uzun eksene 30 derecelik açıyla kesi oluşturularak yapılır.
Gluteus maximus myokutanöz flep.
İlaçla tedavi: fenol uygulaması: Kristalize fenol sinüs ağzı açıldıktan sonra küretajdan sonra 2 dakika verilir ve direne edilir. Fenol şiddetli imflamasyon ve ağrı yapıcı ajandır.Başarı derecesi %91,7 dir.
TARTIŞMA:
TEDAVİDE DEĞİŞİK ZORLUKLAR DEVAM EDİYOR.TEDAVİ HASTALIĞIN TİPİ VE ŞİDDETİNE GÖRE OLMALIDIR.AÇIK VE KAPALI OLMASI ARASINDA KOMPLİKASYON AÇISINDAN FARK YOKTUR.AÇIK YAKLAŞIMLAR SINIRLI SİNÜS EKSİZYONU İÇEREN SINIRLI VAKALAR İÇİN İDEALDİR.KAPALI TEKNİK UYGULANIRSA İNSİZYON KESİNLİKLE LATERALDE OLMALIDIR.İŞLEM SONRASI DA DİKKAT EDİLMELİ HASSASİYETLE GEREKLİ KORUMA YAPILMALIDIR.
GENİŞ TARTIŞMA
Cerrah tek bir işlem tipiyle yetinmemelidir. Değişik durumlar için ideal tip işlem belirlenmelidir.
Semptomsuz hastada tedaviye gerek yok.
Minimal hastalıkta ise veya apseli durumda ise fenollü veya fenolsüz yaklaşımda bulunulabiliriz. Ama bir gerçek varki hafiften orta dereceye kadar bascom I i uygulamalıyız. Bascom koruyucu inkomplet cerrahi işlemdir. Sonuçları iyidir. Bascomda daha küçük lateral duvar ve hızlı iyileşme mevcuttur. tekrarlama %10 dan azdır. Orta dereceli olanlarda bascom II yapılır. daha ileri yapılan işlemler ofis şartlarını aşar. Gelecek tüm bu işlemlerin günübirlik.