Trombozlu, boğulmuş ve ülserli hemoroidler hastalığın komplikasyonlarından bazılarıdır.
• Dış hemoroidler makad dışı alt hemoroidal yumağın genişlemesi sonucu oluşur.Tromboze ve hatta rüptüre olabilirler.
Anahtar kavramlar
• Tromboze dış hemoroidler mor/mavi ödemli, gergin ve hassas perianal şişlik.
• Dış trombozlu hastalar için ideal uygulama hemoroid eksizyonudur.Oluşan pıhtı boşaltılır.
• Trombozlu iç hemoroidler oluştuğunda anal yastığın bir kısmı dahil olmuş olabilir.Bu gibi durumlarda minimal invaziv bir prosedür olarak önce pıhtı tahliyesi sağlanır.Parmak kılavuzluğunda hemoroidal arter ligasyonu Lazer hemoroidoplasti ile sağlanır.
• Boğulmuş hemoroidler şu durumlarda oluşur:
Tümhemoroidal anal yastık tromboze olmuştur.Tercih edilen tedavi eksizyonel hemoroidektomi olmaya devam ediyor..
• Lazerin boğulmuş,ülsere ve nekroze hemoroidlerde rolü yoktur.
1.1 Giriş
Dış hemoroidler alt hemoroidal venöz plexusun dilatasyonu sonucu oluşur. Tromboze dış hemoroid varlığı son derece acı vericidir. İç hemoroidler Tromboze veya boğulmuş hale gelebilir.
Yastığın bir kısmı karışmışsa tromboze iç hemoroidler olarak anılır. Eğer
anal yastığın tamamı karışmışsa bunada boğulmuş hemoroid denir.
1.2 Dış Hemoroid
Dış hemoroidler alt hemoroidal venöz pleksusun dilatasyonu sonucu oluşur.
Dentat çizgisinin altında zengin bir şekilde bulunurlar.Pudental sinir tarafından innerve edilir. Onlar analın her yerinde şişkinlikler şeklinde veya tromboze hemoroid olarak bulunur üst ve alt hemoroidal plexüsler arası anastomoz vardır.Süperiorda basınç artınca üst ve alt plexüsler etkilenir. interno-dış hemoroid olarak bilinen bir durum olan dış hemoroidal kan oluşumuna zemin hazırlayabilir. Bazen alt hemoroidal venöz pleksus varisleri nedeniyle dış hemoroidler anal sınır boyunca çevresel olarak ortaya çıkar. Genellikle asemptomatiktirler ve cerrahi müdahale gerektirmezler. Hastanın tek şikayeti dışkılama sırasında anal deliğin etrafında şişlik oluşmasıdır. Dış hemoroidlerin konservatif tedavisi yaşam tarzı değişikliklerini, diyet değişikliklerini ve laksatifleri içerir. Flavonoidlerin rolü henüz belirlenmemiştir ancak flebotonik olarak reçete edilebilirler.
1.2.1 Tromboze Dış Hemoroid
Tromboze dış hemoroid.
mor/mavi ödemli, gergin ve hassas perianal şişlik . Dayanılmayacak kadar acı verici bir durumdur. Bu hemoroidler sıklıkla dışkılama sırasında zorlanan, ağır kaldıran, uzun mesafe şoförleri ve pilotlar gibi uzun süre oturan hastalarda görülmektedir . Kabızlık, tromboze dış hemoroid gelişmesinde predispozan faktörlerden biridir .
Ülsere dış hemoroid.
1.2.1.1 Tromboze Dış Hemoroidin Patofizyolojisi
Tromboze dış hemoroidlerin kesin patofizyolojisi belirsizdir. Uzun süreli oturma veya ıkınma sonucu hemoroidal pleksus içindeki basınç artar, kanın durmasına yol açarak venöz pleksusun tıkanmasına neden olur. Daha sonra trombüs veya pıhtı oluşumu meydana gelebilir ve tromboze hemoroidler oluşabilir . Hemoroit toplardamarında kan pıhtısı oluştuğunda kan akışı engellenir, bu da perianal dokuların ağrılı şişmesine neden olur.
1.2.1.2 Ağrının Patofizyolojisi
Tromboze dış hemoroidlerle ilişkili dayanılmaz ağrı, alt hemoroidal venöz pleksustaki şişme ve kanamadan kaynaklanır. Venöz pleksus, yoğun yağ dokusu nedeniyle sıkı bir şekilde paketlenmiş perianal boşluktaki corrugator kutis ani kasında bulunur. Kas içindeki dokuları kaplayan fasya gerilmez veya genişlemez ve dolayısıyla kompartman sendromu gibi davranır. Şişlik oluştuğunda perianal bölgedeki sinirler, kılcal damarlar ve kaslar baskı altına girer. Sinirlere ve kaslara giden kan akışı azalır. Kan temini ve oksijenlenme eksikliği, yoğun ağrıya yol açan iskemi ile sonuçlanır.
1.2.1.3 Klinik Değerlendirme
anal bölgede yoğun ağrı ve oturmada zorluk. Muayenede perianal bölgede küçük bir şişlik görülebilir. Bazen tromboze dış hemoroidler ülsere olabilir veya yırtılabilir.
1.2.1.4 Tromboze Dış Hemoroidin Yönetimi
Şişlik genellikle 5-7 gün içinde düzelir ve bu nedenle 5 gün içinde kendi kendini sınırlayan hastalık olarak adlandırılır. Topikal uygulama ve oturma banyosu mükemmel ağrı kesici olabilir. İyileşen tromboze bir dış hemoroid, eksizyon gerektiren rezidüel perianal deri etiketi bırakabilir .
Tromboze hemoroidlerin konservatif tedaviye yanıt vermemesi durumunda cerrahi müdahale tercih edilen tedavi olmaya devam etmektedir. Durumu cerrahi olarak tedavi etmenin iki yolu vardır:
• Radyal kesi ile pıhtı tahliyesi
• Tromboze hemoroidin eksizyonu.
1.2.1.5 Trombozlu Dış Hemoroidlerde Lazerin Rolü
Tromboze dış hemoroidler için ideal bir teknik, lokal anestezi altında eksizyondur. Ancak bu şekilde oluşturulan ham alanın iyileşmesi zaman alır. pıhtı oluşumu meydana geldiğinde pıhtı tahliyesi ve ardından lazer de yapılabilir. Tromboze hemoroidin üzerinden kesi yapılarak pıhtı boşaltılır. Bunu, hemostatik etkiye sahip çıplak bir fiber kullanılarak lazer pıhtılaşması takip eder. Fiber, kesilen yaranın içinden sokulur. Termal enerji o bölgedeki veya bölmedeki kan damarlarını kapatır. Karşılaşılabilecek tek komplikasyon, daha sonra çıkarılabilecek küçük bir deri etiketinin kalmasıdır.
1.2.1.6 Ameliyat Sonrası Bakım
•Günde iki kez oturma banyosu yapın.
•Ağrı kesici ve anestezik krem içeren bir merhem kullanılması tavsiye edilir. Sükralfat, metronidazol ve lignokain kombinasyonu mükemmel bir rahatlama sağlar .
9.3 Tromboze İç Hemoroid
Tromboze iç hemoroid.
İç hemoroidler ağrısız olmasına rağmen ağrının varlığı tromboze iç hemoroid şüphesini uyandırmalıdır. Trombose kelimesi pıhtılaşma anlamına gelen “tromboz” kelimesinden türemiştir .
1.3.1 Tromboze İç Hemoroidin Patofizyolojisi
Vasküler tromboz, anormal venöz dilatasyon, kollajen liflerde ve fibroelastik dokularda dejenerasyon ve anal subepitelyal kasın yırtılması, anal yastıklardaki patojenik oluşumların bir parçasıdır. Hemoroid geliştikten sonra anal yastıklardaki artan basınç, damarlarda kanın durmasına yol açarak kan pıhtısı oluşumuna ve tromboza yol açabilir. Anal yastığa kan akışı engellenir ve iskemiye neden olur. Histopatolojide hemoroidal örneklerde yoğun inflamatuar yanıt, mukozal ülserasyon ve tromboz görülmüştür .
1.3.2 Tromboze İç Hemoroidin Yönetimi
Tromboze iç hemoroidler, tromboze dış hemoroidlerden farklı şekilde tedavi edilir. Tromboze iç hemoroid durumunda pıhtı tahliyesi, ardından parmak kılavuzluğunda hemoroidal arter ligasyonu ve lazer hemoroidoplasti yapılabilir Lazer fiberi pıhtının boşaltıldığı kesiden sokulur. Tromboze iç hemoroid durumunda sıklıkla acil cerrahi müdahale önerilmektedir.
1.4 Boğulmuş İç Hemoroid
Boğulmuş iç hemoroid.
“Boğulma, kan damarlarının sıkışması nedeniyle vücudun bir kısmına kan akışının kesilmesi veya azalması durumu olarak tanımlanır.” Bu nedenle boğulmuş hemoroidler dolaşımı bozulan hemoroidlerdir .yastık uzun süre tedavi edilmezse kan akışı bozulur ve boğulur. Bu hastalar cerrahi müdahale gerektiren, küçültülemeyen, sarkmış, kangrenli hemoroidlerle başvurabilirler . Bu hemoroidlerle ilişkili semptomlar ağrı, şişlik, kanama ve kötü kokulu akıntıdır.
1.4.1 Boğulmuş Hemoroidin Patofizyolojisi
İç anal sfinkter dış sfinkterden daha yüksekte yer aldığından, iç hemoroidin sarkan kısmı ıkınma sırasında iç anal sfinkter ile dış anal sfinkterin alt kısmı arasında sıkışabilir. Bu, kan akışını keser ve venöz dönüşü engelleyerek ödeme ve ağrılı boğulmuş hemoroide yol açar. Daha sonra nekroz nedeniyle ülserasyon meydana gelebilir .
1.4.2 Boğulmuş Hemoroidin Yönetimi
Tercih edilen tedavi cerrahi eksizyondur. Cerrahi sırasında anatominin belirlenmesi ve uygun mukokutanöz köprülerin bırakılması sorun yaratabilmektedir (22). Hansen ve arkadaşlarına göre pediküller genellikle iyi tanımlanmış ve korunmuştur; Smith bunu histolojik çalışmalarla da doğrulamıştır [20, 23].
Boğulmuş, ülsere veya nekroze hemoroidler lazer hemoroidoplasti için mutlak kontrendikasyondur. Hemoroidektomi tercih edilen prosedür olmaya devam etmektedir.
Tartışma
Tromboze dış hemoroidler müshil ilaçlar, oturma banyoları ve analjeziklerle tedavi edilebilir. Hastaların çoğunluğu konservatif olarak tedavi edilir. Hastanın şiddetli ağrısı varsa ve beklemek istemiyorsa hemoroidal kitle eksize edilmelidir.
Caviç ve ark. %2 nitrogliserinin topikal uygulanması, hemoroidin eksizyonu, trombüsün kesilip boşaltılması üzerine bir çalışma gerçekleştirdi. Maksimum ağrı azalması, tromboze hemoroidlerin eksizyonuyla olmuştur [25, 26].
Akut tromboz ve boğulmayı takiben enfeksiyon antibiyotiklerle kontrol altına alınmalı ve ardından cerrahi müdahale yapılmalıdır. Nekrozu önlemek için boğulmuş iç hemoroidleri azaltmaya çalışmak gerekir. Boğulmuş hemoroidin azaltılıp azaltılamayacağını belirleyen sfinkter kasının daralma miktarı değil, ödem miktarıdır. Ödemli hemoroidlere hilaz enjekte edilerek ödem azaltılabilir. Doku geçirgenliğini arttırarak etki gösterir. Redükte edilemeyen boğulmuş hemoroidler derhal eksizyon için alınmalıdır. Bazı yazarlara göre boğulmuş sarkan yastık geniş ve çok ağrılı ise, başlangıçta konservatif olarak tedavi etmek ve daha sonra cerrahi müdahaleye gitmek daha iyidir.
Eisenhammer, birden fazla dış hemoroidin tromboze olması durumunda “bir salkım üzüm” gibi görünebileceğini belirtmiştir . Eisenhammer, anal bölgedeki ağrıyı şiddetlendiren herhangi bir durumu, iç hemoroidal olabilen bir “trombüs atağı” olarak tanımladı.
Hemoroidal “trombüs atakları” şunlardır:
1. Prolapsus olmayan hemoroidlerde
• Enflamasyon.
• Akut sepsis ile birlikte tromboz ve ülserasyon ve nekrozun sekelleri. Hastalığın dış belirtileri yoktur.
2. Sarkmış hemoroidlerde
• Enflamasyon
• Tromboz ve sekeli
• Üst üste boğulma
Her hemoroid kitlesi lazer ameliyatının göstergesi değildir. Tromboze iç hemoroidler lazer hemoroidoplasti için alınabilir. Lazer ancak pıhtı boşaltıldıktan sonra kullanılabilir. Boğulmuş hemoroidler nekroza bağlı ağrılı durumlardır ve anal yastığın derhal eksizyonu gerekir. Boğulan hemoroidlerde lazerin hiçbir rolü yoktur.
