ANAL APSE

Makad girişinin 3 cm yukarısında gaitayı yağlandıran ve tuvalete çıkışı kolaylaştıran salgı yapan bezler vardır. Bu bezlerin enfeksiyonu anal apseleri başlatır. Nedeni çoğu kez kabızlık (anal fissür) olup nadiren de balık kılçığı, kürdan gibi cisimlerle olabilir. Anal apse tedavisinde tek başına antibiyotik verilmesi hiçbir işe yaramaz. Kaliteli drenaj şarttır. Drenaj sonrası 5 gün antibiyotik verilmesi sonucuna varılmıştır.

PERİANAL APSELER:

1. İntersfinkterik infeksiyon alanı
2. Yüzeyel perianal enfeksiyon alanı
3. İschio rektal fossa alanı
4. Elevator alan
   • a. Internal anal sfinkter
   • b. Eksternal anal sfinkter

Yüzeysel apseler lokal anesteziyle boşaltılabilir. Ama derin apseler için genel anestezi şarttır. Ayrıca şunu da belirtmek gerekir ki, hiçbir zaman fistül geliştirmeyecek olan hastalarda olabilir. Apselerin üçte biri yapılacak eş zamanlı tedaviyle apsenin fistül oluşumu engellenebilir. Tekrarlayan apselerde, at nalı apselerinde ve bağırsak iltihaplı hastalarda fistül yolunun seton ile kanülasyonu gereklidir.

İSKİOREKTAL APSELER:

İskiorektal apselerin dış debridmanı ve drenajı yapılmalıdır. Sfinkter kasları korunmalıdır.

AT NALI APSELER:

Makadın arka kısmındaki bezin enfeksiyonu sonrası gelişirler. At nalı iskiyoanal apseler genellikle derin postanal bölgede bulunan bir apseden kaynaklanır. Arka orta hatta bulunan bir anal bezin enfeksiyonu nedeniyle boşluklara ulaşan apse. Tedavi seçeneğinde dikkat edilecek hususlar:

1. Hangi tür apse olursa olsun apse lojlarının her tarafına ulaşılıp drenaj sağlanmalıdır.
2. Derin postanal boşluğun uzunlamasına bir kesi yoluyla boşaltılmasıdır. Bir kere post-anal apse boşaltılırsa, iki taraflı iskiorektal fossanın ve postanal bölge için anokoksigeal ligamenin disseksiyonu gereklidir. Setonlarla sürekli drenaj sağlanır.
3. Rektum arkası alan
4. Lavator kası üstü
5. Derin postanal bölge
6. Yüzeyel postanal bölge
   • a. Rektosakral fasya
   • b. Lavator ani kası
   • c. Ano-koksigeal ligament

İNTERSFİNKTERİK APSELER:

Daha yüzeysel apselerdir. Eskiden iç sfinkter boylu boyunca kesilip açık iyileşmeyle tedavi ediliyordu. Şimdi seton uygulamasıyla apseyi olgunlaştırıp fistülü yok etmek kontinans açısından daha iyi görünüyor.

SUPRALAVATOR APSELER:

Supralevator apseden şüpheleniliyorsa radyolojik inceleme yapılması önemlidir. Kökeni açıklığa kavuşturmak için keşif (pelvik MRI veya CT taraması) yapılmalıdır. Supralavator apse iç kas düzeyinde kalıyorsa sınırlı bir açılımla makad içinden drenaj sağlanmalıdır. Eğer uzanım dış kasları da içeriyorsa drenaj perianal yani dıştan yapılmalıdır.

NEKROTİZAN ANAL ENFEKSİYON (FOURNİER GANGRENİ):

Nekrotizan anorektal enfeksiyon ilerleyici bir nekrotizan fasiit olup perineal bölge genellikle anorektal veya genitoüriner enfeksiyona ikincildir. Hastalarda diyabet, obezite, alkolizm, neoplazi gibi eşlik eden hastalıklar vardır. Yetersiz beslenme veya bağışıklık sisteminin baskılanması da durumu etkiler. Polimikrobiyal bir enfeksiyondur. Çoklu aerobik ve anaerobik mikroplar ağırlıklı olarak Escherichia coli, Staphylococcus aureus ve epidermidis, Clostridium difficile ve Bacteroides fragilis içerir. Patofizyolojik olarak enfeksiyonun yayılması cilt altı trombozuna neden olur. Hipoksi ve nekroza yol açan ve giderek artan mikro damar sistemi fasyal ve aponörotik düzlemleri içerir. Bulaşıcı sürecin uzaması hastanın hayatını tehlikeye atar.

Fournier kangreni karmaşık bir cerrahi acil durumdur ve agresif ve multidisipliner tedavi gerektirir. Tedavinin üç ana ayağı şunlardır:

1. Hidro-elektrolitik beslenme desteği
2. Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi
3. Kapsamlı debridman yapılmalıdır.

Nekrotik ve enfekte dokular iyileşene kadar cerrahi bakıma devam edilmelidir. İyi perfüze edildikten sonra greft ve fleplerle yeniden yapılanma gerekli olabilir. Öte yandan, kolostomi yapılmamalıdır; sistematik olarak yapılmalı ve bireysel olarak değerlendirilmelidir. Hiperbarik oksijen tedavisinin kullanımı iyi sonuçlarla açıklanmıştır ve hatta yakın zamanda vakum destekli terapinin (VAC) kullanılmasıyla daha temiz eksüdasız yaralar yara yatağının iyileşmesi için uygun bir ortam yaratır.

ANAL FİSTÜLLERİN TEDAVİSİ:

Anal fistüller anal sepsisin gelişimini takip eden kronik fazını temsil eder. Anal kanalı perianal deriye bağlayan epitelize bir yol.

PARK SINIFLAMASI:

Dış ve iç fistüllerin dikkatli bir şekilde araştırılması ve tanımlanması gerekir. Açıklıkların yanı sıra fistül yolunun anal sfinkterlerle ilişkisi de önemlidir. Fistülün kesin olarak sınıflandırılması için önemlidir. Fistül yolu basit veya karmaşık olup en uygun tedaviyi planlamalıdır.

İntersfinkterik fistüller (%45):

1. İntersfinkterik fistül:
   • a. Basit fistül
   • b. Kör veya rektuma girip çıkan fistül

İç açıklıktan fistül yolu geçer, iç sfinkter yoluyla intersfinkterik boşluğa iner, perianal deriden anal kenara yakın bir dış açıklığa kadar gider. Dış anal sfinktere nüfuz etmeyen fistüllerdir. Bazen intersfinkterik boşlukta kör bir yol olarak biter veya rektuma tekrar girer. İçinde ikinci durumlarda dış fistül deliği sıklıkla yoktur.

Trans-sfinkterik fistüller (%30):

2. Transsfinkterik fistüller:
   • a. Medium veya düşük seviyeli fistül
   • b. Yüksek seviyeli fistül

Pektinat çizgisi fistül yolu her iki sfinkteri farklı seviyelerde geçer. Anal kanalın içindedir ancak her zaman puborektalis kasının altındadır. Yüksek fistüllerde fistül yolu intersfinkterik boşluk boyunca yükselen bir rotaya sahip olabilir. Dış sfinkteri geçmeden önce bir kez geçtiğinde yol nüfuz eder. İskiorektal fossa perianal deride sonlanır. Bazen transsfinkterik fistüller artan ikincil yollar veya ara boşluklarla ilişkilidir. At nalı fistülleri olarak adlandırılan bu vakalarda iç delik genellikle at nalı fistüllerinde bulunur. Genellikle arka orta hat ve postanal boşluk tutulur.

Supra-sfinkterik fistüller (%20):

3. Supra elavator fistül:
   • a. Kavite veya ikincil fistüller
   • b. Lavator kasını delip perianal bölgeye açılan fistül

Pektinat çizgiden çıkan yol intersfinkterik boşluktan yukarıya doğru uzanır. Puborektalis ve bununla levator ani arasından tekrar inerek iskiorektal boşluk ve perianal ciltte sonlanır. Genellikle bir üst asansörle ilişkilidir ve hatta bu seviyede at nalı şeklinde bir uzantı gelişebilir.

Ekstra sfinkter fistüller (%5):

4. Ekstra sfinkterik fistül:
   • a. Anal bez kaynaklı
   • b. Anal bez kaynaklı olmayan

Bu fistüller pelvik kas sisteminden geçer ve anal sfinkterlerin katılımı olmadan oluşur. Kökeni kriptoglandüler olabilir, yukarıya doğru uzanan transsfinkterik bir fistüle sekonder olarak levator ani’yi geçip rektuma boşalana kadar iskiorektal boşluk veya karmaşık apselerin yanlış drenajı ile ilişkilidir.

Mevcut anal inkontinans semptomları tekrarlayan fistüller veya kriptoglandüler olmayan fistüller veya Crohn hastalığının neoplazmların neden olduğu fistüller, travma veya iatrojenik. Suprasfinkterik, ekstrasfinkterik veya at nalı şeklinde fistüller veya birden fazla yol da karmaşık fistül olarak kabul edilir. Genel olarak fizik muayene yeterli bilgiyi sağlar. Fistüllerin önemli bir kısmı tedavi edilir. İç delik açılamadığında muayenede karmaşık fistül olduğu tespit edilende görüntüleme devreye girer. Anal karmaşıklık şüphesi durumunda ultrason ilk çalışma olacak ve sekonder veya asendan uzanımlı fistüllerde MRI çekilmelidir. Basit fistülü olan hastalarda herhangi bir bağırsak hazırlığı yapılmasına gerek yoktur.

Kompleks fistüllerden şüpheleniliyorsa kolon hazırlanmalı ve antibiyotik profilaksisi yapılmalıdır. Özellikle sfinkter koruyucu prosedürler kullanılmalıdır. Litotomi pozisyonu yatar vaziyette bacaklar yukarı en ideal pozisyonda işlem sağlanır. Ancak derin sedasyonlu lokal anestezi en çok tercih edilen yöntemdir. Hill-Ferguson ekartörleri Pratt dahil olmak üzere yeterli cerrahi ekipman gereklidir. veya Fansler spekülü ve bir dizi Lockhart Mummery sondası. Fistülün cerrahi olarak araştırılması sürecin önemli kısımlarından biridir. İç deliğin ve fistül yolunun belirlenmesi. İç mekanın konumuna gelince açıklık genellikle rektal muayene ile bulunur çöküntü veya alan olarak tanımlanır. Pektinat çizgisi seviyesinde sertleşme veya bir damla irin dışarı akışı ile. İç açıklık başlangıçta belirlenmezse akut aşılama yoluyla yeri belirlenebilir. Oksijenli sıvıyı dış açıklıktan geçirmek ve hatta gerekirse bunu tekrarlamak. Traktin ekstrasfinkterik kısmına fistülektomi sonrası manevra. İç açıklık hala görülemiyorsa yüksek risk nedeniyle ameliyata devam edilmemelidir. Nüks ve iatrojenik lezyonların önlenmesi. Geçmişte Goodsall bir ilişkiyi tanımlamıştı. Perianal fistüllerde dış ve iç açıklıklar arasında kullanılır ve fistül yolunun seyrini tahmin edilir.

Muayene aynı zamanda bir veya daha fazla dış deliğin varlığını ortaya çıkarır ve ek bilgiler sağlar. Her iki tarafta birden fazla arka açıklık bulunması at nalı fistülleri ancak orta hatta bir arada bulunduklarında pilonidal sinüs şüphelenilir. Öte yandan kalınlaşmayla birlikte çok sayıda süpüratif açıklık deri altı hücresel doku perianal hidradenit şüphesini artırır. Dış delikten anal kanala kadar olan yolun palpasyonu değerlendirme için faydalıdır. Enstrümantal keşif için orta kalibreli yuvarlak uçlu çok şekillendirilebilir problar kullanılabilir ve kalıplanabilir.

Goodsall Kanunu

Çizgili kısmın üstünde gelişen fistüller makad içine dik uzanır. Çizgili kısım altında gelişenler eğik yol takip ederler.

SETONLAR

Fistülöz kanalın gevşek bir setonla kanülasyonu basit prensibe dayanmaktadır. Otomatik drenaj sağlanır. Apse boşluğu içi yeni damarlanma ile lökosit fibrosit atağı ile ödem inflamasyon yok olur. Fibrozis uyarılır. Tekrarlayan apse oluşum atakları yok olur. LIFT fibrin yapıştırıcı veya tıkaçlar gibi uygulamalar için ilk tedaviyi oluşturur. Setonlar Crohn hastalığı fistüllerini tedavi etmek için basit ve etkili bir prosedürdür. Setonun yerleştirilmesi iyi bir cerrahi teknik gerektirir. Sadece kanalın değil tüm yolların yeterli drenajının sağlanması da önemlidir. Birincil kanalın gevşek bir seton ile işlenmesi. Öte yandan setonun deriyi ve cildi yıpratmaması için gevşek olması gerekir. Düğüm mümkün olduğu kadar küçük olmalıdır çünkü kaçınılmaz olarak yola girecektir. Bu önemli düğümün kalmasını önlemek için hastaya hattın mobilizasyonu konusunda talimat verilir. Düğüm fistül kanalı içinde kalırsa tıkanmaya ve ağrıya neden olur. Gevşek setonlar genellikle korunur.

LIFT (İntersfinkterik Fistül Yolunun Bağlanması)

Bu teknikle sfinkterler korunur. Bu teknik fistül yoluna erişmeyi içerir. İntersfinkterik boşluk ve ligasyon ve bu seviyede kesilmesi. Bu prosedür için belirtilen fistüller doğrusal transsfinkterik ve engel teşkil edecekleri için intersfinkterik boşluk seviyesinde uzantılar olmadan fistülün bu seviyede doğru diseksiyonu. Buna karşılık suprasfinkterik ve at nalı fistülleri LIFT için uygun adaylar değildir.

Fistülotomi ve Sfinkter Rekonstrüksiyonu

Primer rekonstrüksiyonla birlikte sfinkterik sistemin fistülotomi veya fistülektomisi kesilen kasın ameliyatla alınması kas yaralanması riski nedeniyle tartışmalı bir tekniktir.

Fibrin Yapıştırıcı Terapisi

Anal fistülleri tedavi etmek için fibrin yapıştırıcının kullanılması kullanım kolaylığı nedeniyle cazip bir seçenektir. ve sfinkter tutulumunun olmaması. Nüks takiple ilişkili olabilir (uzun takipte daha kötü oran).

Fistül Tıkacı

Fistül yolunu tıkamak için kullanılan anal fistül tıkaçlarının kullanımı fibrin yapıştırıcıyla aynı prensiplere sahiptir ve sonuçlar paraleldir. En çok yaygın olarak domuz submukoza tıkacı kullanılır ancak diğer tıkaçlar GORE’u içerir. Bio A ve hatta silikon. Teknik kanalın küretajını ve tıkacın kanala sabitlenmesini içerir.

Kök Hücre Tedavisi

Yağ dokusundan elde edilen otolog kök hücrelerin vücuda enjekte edilmesine dayanmaktadır. Kök hücreler deri altı yağ dokusundan liposuction yöntemiyle elde ediliyor ve teknik tek başına veya fibrin yapıştırıcılarla veya ilerletmeyle birlikte kullanılabilir. Daha güçlü sonuçlar elde etmek için daha fazla araştırma yapılması gerekir.

VAAFT (Video Yardımlı Anal Fistül Tedavisi)

Fistül traktı video yardımıyla doğrudan görselleştirilir. kanalın ablasyonuna ve koterizasyonuna izin verir. İç deliği çeşitli yöntemlerle (direkt dikiş, zımba, mukozal flep, Ovesco) kapatır. 2017 yılında VAAF ile tedavi edilen 786 hastanın sistematik incelemesi %76’lık bir genel başarı oranı bildirmektedir. (Garg ve Singh 2017).

FiLaC (Fistül Lazer Kapatma)

Bu teknik fistülü kaplayan epitel hücrelerinin yok edilmesine dayanmaktadır. Bir lazer probu (FiLaC) aracılığıyla iletilir ve iç delikte kapatılır. Bir meta-analiz 476 hastayı kapsayan bu çalışmada tekniğin başarı oranı %63 olarak gösterildi. (Frountzas ve ark. 2020).

Tekrarlayan Anal Fistüller: Algoritma

Etkin olmayan bir başlangıç işleminden sonra tekrarlayan kompleks fistülün varlığı cerrah için gerçek bir zorluk teşkil eder. Hastayı bir cerrahi müdahaleye maruz bırakıp bırakmayacağına karar vermesi gereken cerrah için zorluk oluşturur. Tekrarlayan fistüller için algoritma Şekil 1’de gösterilmektedir.

Crohn Hastalığıyla İlişkili Anal Fistüller

Crohn hastalığı olan hastaların yaşadığı en karmaşık belirtilerden biri anal apseler ve fistüllerdir. Hastaların %30’una kadar mevcut olup, hatta %10’unda hastalığın ilk belirtisi olabilir. Bu hastalarda anal fistülün patofizyolojisi farklıdır. Çoklu dış fistüllere doğru daha büyük bir eğilim vardır. Yüksek oranda yüksek ve karmaşık fistüller bulunur. Hastadaki anal lezyonları sınıflandırmak için Parks sınıflandırması hala en yaygın olanıdır. Ancak şiddetin ve klinik aktivitenin değerlendirilmesi için Crohn hastalığı için geçerli olan tek ölçek Perianal Hastalık Aktivitesidir.

Crohn Hastalığında Tedavi

Crohn hastalığında anal patolojinin tedavisinde iki ana amaç vardır:

1. Hastalığın kontrolü
2. Sepsisin kontrolü ve aktif lüminal hastalığın tedavisidir.

Tıbbi Tedavi

Crohn hastalığının tedavisi ilk basamak seçenektir. Anal apsenin akut sunumunda sepsisin kontrolü için antibiyotikler tedavinin ilk seçeneği olarak kabul edilir ve vakaların %60’ına kadar cerrahi drenaj uygulanır. En güçlü kanıta sahip antibiyotikler siprofloksasin ve metronidazol olup, ameliyat öncesi başlangıç tedavisi olarak birlikte kullanılabilir. Birçok küçük gözlemsel çalışmalar ve iki meta-analiz, antibiyotik tedavisinin tek başına veya kombinasyon halinde fistülün 6-8 hafta sonra tamamen kapanmasına yol açtığını gösterir.

Anti-TNF Tedavisi

Anti-TNF tedavisi anal fistül tedavisini kökten değiştirmiştir. Daha yüksek terapötik başarı elde etmek için infliximab ve nükslerin önlenmesi için cerrahi eksplorasyonun birleştirilmesi önerilir. Fistül yolu küretajı ve/veya gevşek seton yerleştirilmesi ile tedavi edilen hastalarda infliximab kullanımı önerilir. Anal apse ve fistüllerin cerrahi tedavisi her zaman perianal ve luminal Crohn hastalığının tıbbi tedavisi ile birlikte düşünülmelidir. Amacı, Crohn hastalığında cerrahi kriptoglandüler hastalıktan farklıdır ve hastanın yaşam kalitesini iyileştirmektir. Cerrahi endikasyon her hasta için bireyselleştirilmelidir.

Cerrahi Müdahale

İşlem sırasında sepsis ve apse koleksiyonları boşaltılmalı ve gevşek bir seton uygulanmalıdır. Proktit varlığına veya yokluğuna ek olarak diğer faktörler kesin cerrahi tedaviyi etkileyen semptomların şiddeti, fistülün karmaşıklığı ve anal kontinansın değerlendirilmesi. Ancak seton, Crohn perianal fistüllerinin tek tedavisi olarak tedavi önerilmemektedir. Asemptomatik fistüller cerrahi tedavi gerektirmez. Ancak basit ve semptomatik fistüllerde ilişkili proktit yoksa fistülotomi yapılabilir. İlişkili proktit durumunda gevşek seton kullanılması tavsiye edilir. Kompleks fistüllerde çoğu yazar tedavi seçeneği olarak gevşek seti tercih etmektedir çünkü açıklanan cerrahi tekniklerin başarı oranı daha düşüktür. Kök hücre tedavisi iyi güvenlik ve umut verici bir prosedür olarak öne çıkmaktadır. Anal fistülde stomanın yönlendirilmesi, tedavisi zor vakalar için ayrılmıştır.