Anal Fissür Tedavisi

Anal Fissür

Anahtar Kavramlar

• Anal fissür, dentata mukokutanöz bağlantıdan uzanan doğrusal bir yırtıktır.
• Anal fissür akut veya kronik olabilir, süreye bağlı olarak.
• Anal fissürlerin çoğunluğu ya posterior ya da anterior orta hattedir.
• Akut anal fissür topikal tedavi uygulaması ve diyet değişiklikleri ile tedavi edilebilir.
• Çatlak tedavisinde altın standart “lateral iç sfinkterotomi”dir.
• Anal çatlakları tedavi etmek için lazer kullanımı, iç anal sfinkteri kesmeyi içerir.

Giriş Anal kanalda mukokutanöz bileşkeden dentata çizgisine kadar uzanabilen doğrusal bir yırtık, anal fissür olarak bilinir. Bu ağrılı anorektal durum, iyileşmemeye ve kalıcılığa yatkındır. Anal fissürler genellikle kabızlık ve ishalin sonucudur. Ağrılı bir durum olsa da etyopatogenezinde belirsizlik devam etmektedir.

Tarihsel Unsur Anal fissürden ilk kez 1689 yılında Louis Lemonnier bahsetmiştir. 1818 yılında Boyer ilk kez anal fissürün sfinkterotomi ile tedavisini tanımlamıştır. Daha sonra 1824’te Raphael B. Sabatier anal fissürleri tanımlamıştır. 1920’de Peter bu durumu son derece acı verici bir olay olarak tanımlamış ve ağrının sadece anal bölge ile sınırlı kalmayıp arka tarafa da yayılabildiğini belirtmiştir.

Epidemiyoloji Her iki cinsiyette de yaygındır ve tüm yaş gruplarını etkiler. Kadınlar bu durumdan doğurganlık çağında veya doğum sırasında daha çok etkilenir. Yapılan bir araştırmada hastaların %18’inde anorektal semptomlarda anal fissürler vardı. Anal fissürlerin yaygınlığı yılda 1,1/1000 kişi olup, yaşam boyu risk %7,8’dir. ABD’de her yıl yaklaşık 235.000 yeni anal fissür vakası rapor ediliyor ve bunların %40’ı aylarca hatta yıllarca devam eder.

Anal Fissürün Etiyolojisi Fissürün etiyolojisi, fissürün primer veya sekonder olmasına bağlıdır. Primer fissür nedenleri:

• İshal
• Sert dışkı geçişi
• Travma veya anal seks nedeniyle yaralanma
• Vajinal doğum

Sekonder fissür nedenleri:

• Crohn hastalığı gibi inflamatuar bağırsak hastalıkları
• Tüberküloz, sarkoidoz gibi granülomatöz hastalıklar
• Anorektal bölgede cerrahi işlemler
• Kötücül hastalık
• HIV ve frengi gibi enfeksiyonlar

Risk Faktörleri

• Ergenlik ve doğurganlık çağındaki kadınlar
• Kabızlık
• Düşük lifli diyet
• Obezite

Anal Fissürün Patofizyolojisi Dışkılama sırasında ıkınma, travma ve sert dışkı geçişi yırtılmaya neden olabilir. Anal kanal mukozasında (anoderm) yırtılma meydana geldiğinde ağrı ve iç anal sfinkter spazmı ortaya çıkar. Anal kanalın yüksek dinlenme basıncı gelişerek anal tonusun artmasına neden olur. Sonuç olarak bölgeye giden kan akışı azalır, bu da iskemiye ve iyileşmenin zayıflamasına neden olur. Bu bir kısır döngüyle sonuçlanır ve Tablo 18.1’de gösterildiği gibi çatlak döngü bozuluncaya kadar iyileşmez.

Anal Fissürlerin Morfolojiye Göre Sınıflandırılması Anal fissürler yüzeysel veya derin olabilir. Anal fissür, akut veya kronik olabilir. Akut fissür, 6 hafta içinde iyileşen ve mukozal kenarları taze olan lineer bir yırtık olarak oluşur. Kronik anal fissür, 6 hafta sonra iyileşir ve fissür bölgesinde sentinel yığınlar, hipertrofik anal papilla ve internal sfinkter fibrozisi ile ilişkili olabilir. Çalışmalar, akut anal fissür şikayeti olan hastaların %40’ının kronik anal fissürlere ilerlediğini ortaya koymuştur.

Anal Fissürlerin Yeri Anal fissür şunlarda olabilir:

• Orta hat posterior: %70’te erkeklerde
• Hem anterior hem de posterior: %3

Yan yerleşimli çatlaklar, ülseratif kolit, Crohn hastalığı, HIV ve frengi, tüberküloz, kötü huylu hastalık, lösemi gibi altta yatan etiyolojilere işaret edebilir.

Anatomik Hususlar: Anal Çatlaklar Neden Ağrılıdır? Dentat çizgi ile mukokutanöz bileşke arasındaki ara bölge pudental sinir tarafından innerve edilir ve fissürleri ağrılı hale getirir. İnternal anal sfinkter spazmı nedeniyle ağrılı dışkılamaya yol açan anal tonus artışı mevcuttur. Anal papilla sürekli tahriş nedeniyle hipertrofik hale gelebilir.

Anal Fissürün Klinik Değerlendirilmesi Hasta sıklıkla kabızdır. Bazen hasta anal bölge dışında, çoğunlukla hemoroidle karıştırılabilen, küçültülemeyen bir kitleden şikayetçi olabilir.

Geçmiş

• Anal fissürler anal bölgede orta ila şiddetli ağrıya neden olur. Ağrı dışkılama sırasında başlar ve saatlerce devam eder. Doğada keskin kesicidir.
• Sert dışkının neden olduğu travma nedeniyle genellikle ağrılı kanama görülür. Kan parlak kırmızı renkte ve çizgi şeklindedir.
• Kronik anal fissürler her zaman kanamayla ilişkili değildir.

Fizik Muayene Hasta sol yan pozisyonda yatırılır. Kalçalar yavaşça birbirinden ayrılır. Ağrı nedeniyle hasta muayeneye direnebilir.

Görünüm

• Dişli çizgiye kadar uzanan uzunlamasına yüzeysel bir yırtık görülür.
• Kanamayla ilişkili olabilir veya olmayabilir.
• Çatlak yerinde hassasiyet olabilir.
• Kronik fissürdeki yırtık, iç anal sfinkterin kas liflerini açığa çıkaracak kadar derin olabilir.
• Fissürün distal ucunda sentinel yığınları görülebilir.

Palpasyon

• Sentinel etiketlerin varlığı
• Kronik yaralarda endürasyon ve fibrozis
• Hipertrofik anal papilla
• Görünür iç sfinkter lifleri

Dijital Rektal Muayene (DRE) Akut fissürde spazma bağlı olarak anal tonus artar. Anal fissürlerin kesin etiyolojisini belirlemek için kapsamlı bir rektal muayene yapılması zorunludur. Hastayı muayene etmek acı verici olabilir. Parmağın kuvvetli bir şekilde sokulması girişiminde bulunulursa hasta vazovagal atak geçirebilir. Bu gibi durumlarda %5’lik Lidokain jeli bir nozul veya Foley kateter ile anal kanala yerleştirilebilir ve 15 ila 20 dakika bekletilebilir. Hasta bundan sonra PRM’ye alınabilir. Yine de muayene ağrılı ise kalsiyum kanal blokerleri, laksatifler ve oturma banyosu ile konservatif tedaviye başlanabilir. Hasta 5 gün sonra PRM ve proktoskopi için çağrılabilir.

Proktoskopi Diğer ilişkili anorektal bozuklukları dışlamak için proktoskopi şarttır. Hastanın şiddetli ağrısı olduğundan başlangıçta bunu yapmak mümkün olmayabilir.

Anal Fissür Tanısında Anal Manometrinin Rolü Anal manometri istirahat anal basıncını ölçmek için kullanılır. Anal fissür hastalarında dinlenme basıncı daha yüksektir. Normal dinlenme anal basıncı 40–60 mmHg’dir. Artmış anal tonus >80 mmHg, anal basınçta azalma <40 mmHg’dir.

Anal Fissürün Ayırıcı Tanısı

• Tromboze dış hemoroid
• Perianal apse
• İnflamatuar bağırsak hastalığı, tüberküloz ve cinsel yolla bulaşan hastalıklarda perianal ülserasyon

Anal Fissürün Komplikasyonları Tedavi edilmezse çatlak aşağıdakilere neden olabilir:

• Ağrı
• Enfeksiyon
• Kanama
• Fistül oluşumu

Anal Fissür Neden İskemik Ülser Olarak Tanımlanır? Kronik fissür bir tür iskemik ülserdir. Dahili anal sfinkter spazmı nedeniyle, anal fissürlü hastalarda anal tonus artar ve bu da istirahat anal kanal basıncının artmasına neden olur. Bu nedenle distal anal mukozayı besleyen damarlar sıkışarak kronik anal fissür oluşumuna neden olur. Posterior komissür daha az profüze olduğundan iskemiden daha fazla sorumludur.

Anal Fissürlerin Yönetimi Fissür yönetimi şunları içerir:

• Diyet değişiklikleri
• Oturma banyosu
• Tıbbi Yönetim
• Cerrahi Yönetim

Diyet Değişikliği Dışkıyı yumuşak tutmak için hastaya diyet lifi ve sıvı alımını artırması önerilir. Önerilen lif alımı dozu erkeklerde yaklaşık 38 g, kadınlarda ise 28 g’dir. Su tüketimi günde 2 ila 3 L arasında olmalıdır. Güçlü öneriler orta kalitede kanıtlara dayanmaktadır.

Oturma Banyosu Oturma banyosu sfinkter spazmını azaltır ve kan akışını artırarak ağrının hafiflemesine neden olur. Bu, topikal anesteziklerden ve topikal hidrokortizondan daha etkilidir.

Tıbbi Yönetim Tıbbi yönetim, müshillerin ve topikal ajanların kullanımını içerir. Ozmotik laksatifler dışkıyı yumuşattıkları için kullanılır. En tipik kullanılan laksatifler arasında laktuloz ve polietilen glikol bulunur. Kullanılan yaygın topikal merhemler nitrogliserin (GTN) ve kalsiyum kanal blokerleridir (diltiazem, nifedipin). Botulinum toksini çatlakların tedavisinde de kullanılabilir.

Laksatifler Kabızlık anal fissürün en yaygın nedenlerinden biridir. Diyet değişiklikleri kabızlığın giderilmesine yardımcı olmazsa laksatifler kullanılır. Yaygın olarak kullanılan laksatifler ozmotiktir. Toplu oluşturan laksatiflerden kaçınılmalıdır.

Laksatiflerin Etki Mekanizması Toplu Oluşturan Laksatifler: Bu tür müshil maddeler dışkıda sıvının tutulmasına yardımcı olur ve dışkının ağırlığını ve kıvamını arttırır. Anal fissürlerde kullanılırsa ağrıyı daha da şiddetlendirecektir. Örnekler psilyum ve metilselülozdur. Ozmotik Ajanlar: Bu ajanlar dışkıya su çekerek dışkıyı yumuşak hale getirir ve tahliyeyi kolaylaştırır. Laktuloz, magnezya sütü, polietilen glikol (PEG) ve sorbitol birkaç örnektir.

Topikal Ajanlar ve Etki Mekanizmaları Topikal ajanlar kimyasal sfinkterotomi görevi görür. İç sfinkter spazmında azalmaya neden olarak anal tonusun azalmasına ve iyileşmenin hızlanmasına yol açarlar.

Nitrogliserin (GTN) Nörotransmitter nitrogliserin, iç anal sfinkteri gevşetir. Anal fissürlerin iyileşmesine yol açan kas dokusunda bol miktarda nitröz oksit sağlar. Araştırmalar, hastaların %40’ının GTN kullanırken baş ağrısı yaşadığını bildirmektedir. Baş ağrıları bazen o kadar şiddetli olur ki hastalar ilacı kullanmayı bırakırlar. Diğer bir dezavantaj ise cerrahi tedavide gözlemlenenden önemli ölçüde daha yüksek nüks oranıdır.

Kalsiyum Kanal Blokerleri Kalsiyumun hücre içi kullanılabilirliğini azaltarak etki gösterirler. Topikal nifedipin, anal sfinkter tonunu azaltır, bu da kan akışının desteklenmesine ve daha hızlı iyileşmeye yardımcı olur. Nifedipin %2’lik lidokain jölesi ile birleştiğinde ikili bir etki yaratır çünkü lidokain bölgenin uyuşmasına neden olur ancak çatlağı iyileştirmez. Diltiazem, düz kaslardaki kalsiyum kanallarını inhibe ederek kas sfinkterinin gevşemesini destekler. Yapılan çalışmalara göre topikal nifedipin, diltiazemden daha yüksek iyileşme oranına sahiptir.

Botulinum Toksini (Botoks) Clostridium botulinum, asetilkolinin nöromüsküler kavşakta salınmasını önleyerek çalışan botulinum toksini tip A’yı üretir. Sempatik sinir fonksiyonunu ve iç anal sfinkterin miyojenik tonunu bloke eder. Dolayısıyla sfinkterin artan tonusunun azaltılmasına ve lokal doku perfüzyonunun arttırılmasına yardımcı olarak kronik anal fissürün iyileşmesine yardımcı olur. Aylarca süren lokal felce neden olabilir. Botoks, lateral sfinkterotomiye benzer bir etkiye sahiptir. Botulinum toksini enjeksiyonu, diğer topikal tedavilerle karşılaştırıldığında daha yüksek iyileşme oranlarıyla bağlantılıdır.

Teknik Hasta sol lateral veya litotomi pozisyonunda konumlandırılır. Enjeksiyon için iğneli bir insülin şırıngası kullanılır. Enjeksiyon fissürün her iki yanında saat 5 ve 7 hizasında iç anal sfinktere yapılır. Verilen toplam doz 30-40 ünitedir.

Sonuçlar Radwan ve arkadaşları deneylerinde %89’luk bir başarı oranı buldular. Yiannakopoulou tarafından yapılan kapsamlı bir incelemeye göre, botulinum toksini anal fissür için minimal invaziv bir prosedür olarak düşünülmelidir.

Komplikasyonlar

• Kalp bloğu
• Cilt alerjik reaksiyonları
• İdrar rezidüel hacminin artması
• Postural hipotansiyon
• Taşikardi
• Kas zayıflığı
• %18’inde geçici idrar kaçırma
• %20 oranında perianal hematomlar

Cerrahi Yönetim Konservatif tedaviye cevap vermeyen herhangi bir fissür cerrahi müdahalenin göstergesidir. Cerrahi tedavi anal spazmları azaltmayı ve dolayısıyla kan akışını artırmayı amaçlamaktadır.

Belirteçler

• Kronik anal fissür
• Tıbbi tedaviye yanıt eksikliği
• Çatlaklarla ilişkili anal tonda artış
• Altta yatan fistül ile ilişkili fissür
• Kalıcı ağrının varlığı, kanama
• Tekrarlayan veya dirençli çatlaklar

Kontrendikasyonlar

• Ameliyattan sonra daha da kötüleşebilecek fekal inkontinans
• Anal tonusu gevşek olan yaşlı hastalar (zayıf sfinkter kompleksi)
• Çok doğumlu kadınlar

Cerrahi Yönetim Teknikleri

• Anal dilatasyon
• Fissürektomi
• Lateral internal sfinkterotomi
• İlerleme flebi (Anoplasti)

Anal Dilatasyon Anal fissürler için önerilen ilk tedavi anal kanalın gerilmesidir. Ancak bu prosedür yüksek inkontinans oranı nedeniyle geçerliliğini yitirmiştir.

Fissürektomi Fissürektomi, cerrahların kronik anal fissürleri tedavi etmek için uyguladığı bir tekniktir.

Prensip Çatlak kenarlarını başarılı bir şekilde “tazelemeyi” ve kronik bir fissürü akut bir fissüre dönüştürmeyi amaçlamaktadır.

Belirteçler İnkontinans riski taşıyan hastalar:

• Anal tonusu gevşek olan yaşlı hastalar
• Multipar kadın hastalar
• Refrakter çatlak

Teknik Çatlak, neşter veya makas kullanılarak eksize edilir. Böylece skar dokusu olmadan akut bir yara yaratılır ve ikincil olarak iyileşmeye bırakılır.

Fissürektomi Sonuçları:

• Günlük idrar kaçırma
• Flatus: %40
• Sıvı: %32,5

Fissürektomi Komplikasyonları

• Dışkı maddesinin sürekli sızması nedeniyle anahtar deliği deformasyonu
• Geçici idrar kaçırma

Lateral İnternal Sfinkterotomi Altın standart olarak kabul edilir.

Prensip İç anal sfinkter bölünerek sfinkter tonusu en aza indirilir. Lateral internal sfinkterotomiyi gerçekleştirmek için iki teknik vardır:

• Açık yöntem
• Kapalı yöntem

Açık Lateral İnternal Sfinkterotomi İşaret parmağı ile başparmak arasında intersfinkterik oluk palpe edilir. Saat 3 hizasında intersfinkterik oluk boyunca anoderm boyunca yanal bir kesi yapılır. İç anal sfinkter kas lifleri tanımlanır. İç anal sfinkter elektrokoter veya makasla dentat çizgiye kadar bölünür. Bölme keskin bir alet kullanılarak yapılıyorsa yeterli hemostaz sağlanmalıdır. Anoderm ikincil niyetle iyileşmeye açık bırakılır.

Kapalı Lateral İnternal Sfinkterotomi (CLIS) İlk kez 1969 yılında Notaras tarafından ortaya atılmış ve “lateral subkütanöz sfinkterotomi” olarak adlandırılmıştır. Sol yan konumda yapılır. Anal kanala bir parmak yerleştirilir ve 15 no’lu cerrahi neşter uygulanır. Bıçak intersfinkterik düzleme yerleştirilir. Daha sonra bıçak mediale doğru döndürülür ve iç sfinkter lifleri dişli çizgiye kadar testere dişi şeklinde bölünür. Yaklaşık 3 ila 4 mm’lik küçük yara, ikincil olarak iyileşmek üzere açık bırakılır. Hem açık hem de kapalı prosedürlerde iç sfinkter dentat çizgiye kadar bölünerek anal kanalın fizyolojisini etkilemeden dinlenme basıncını en aza indirir. Kapalı yaklaşımla küçük bir yara oluşturulur ancak her iki teknik de eşit derecede etkilidir.

İlerletme Flebi (Anoplasti) Anoplasti, fissürün küretajını ve ardından bir flep yerleştirilmesini içeren bir prosedürdür.

Endikasyonları Çok doğumlu kadınlarda ve yaşlı hastalarda gevşek anal tonuslu kronik anal fissür.

Teknik Anoplasti, 1 cm kalınlığında deri altı hücresel doku ve lokal deri flepinin kaldırılmasıyla gerçekleştirilir. Flep, fissürü kaplayan rektal mukozaya dikilir. Prosedür, sfinkter koruma teknikleri altında tartışılan iç açıklığı kapatmak için kaldırılan flep tekniğine benzer.

Avantajları

• Yara iyileşmesi daha hızlıdır.
• Anal stenoz riskinde azalma.

Komplikasyonlar

• Ayrılma
• Nekroz
• Enfeksiyon

Lazer Lateral İnternal Sfinkterotomi Lazerle lateral internal sfinkterotomi açık veya kapalı teknikle yapılabilir. Prensip ve temel teknik, açık veya kapalı lateral internal sfinkterotomidekiyle aynı kalır. Tek fark, sfinkter bölünmesi için makas veya koter yerine lazer fiber kullanılmasıdır. Lazerle kesim hassastır ve anında hemostaz sağlanır.

Sfinkter Ne Kadar Bölünmelidir? Çalışmalara göre kadınlarda lateral internal sfinkterotomi yapılırken iç sfinkteri 1 cm’ye kadar veya %25’in altına kadar bölmek güvenlidir. Birçok cerrah, iç sfinkterotomi işleminin şu şekilde yapılması gerektiğini düşünmektedir:

• Belirgin bir spazm veya hipertoni varsa sfinkteri dentat çizgiye kadar kesin.
• Hafif bir spazm olması durumunda sfinkteri fissür uzunluğuna kadar kesin. Ancak “Amerikan Kolon ve Rektal Cerrahi Derneği’nin uygulama parametrelerine” göre fissürün uzunluğuna bakılmaksızın lateral internal sfinkterotomi her zaman dentat çizgiye kadar yapılmalıdır.

Posterior Sfinkterotomi Yapılmamalıdır Posterior sfinkterotomi ile ilişkili komplikasyonlar şunlardır:

• İdrar kaçırma
• Gecikmiş yara iyileşmesi ve anahtar deliği deformitesi

Posterior komissürün daha az profüze olması nedeniyle yaranın iyileşmesi 3 ila 4 hafta sürebilir. Yara iyileşmesinin gecikmesi, dışkı maddesinin sıvı kısmının arka sfinkterotomi bölgesinden sızması nedeniyle de olabilir. Ayrıca iyileşme gerçekleştikten sonra anahtar deliği deformitesine yol açabilir.

Kapalı ve Açık Lateral İnternal Sfinkterotomi Sonuçları

• Açık ve kapalı lateral internal sfinkterotomiyi karşılaştıran bir çalışmada, açık lateral sfinkterotomi hastalarının %4,4’ünün postoperatif iyileşmede gecikme olduğu keşfedilmiştir. Kapalı yöntem, daha düşük ortalama ağrı puanına ve hastanede kalış süresinin kısa olmasına neden olmuştur.
• M Wiley ve ark. kapalı ve açık internal sfinkterotomi arasında ağrı skorunun anlamlı farklılık göstermediğini bildirmişlerdir. Başarı oranı %96’dır.
• El Sanabani ve ark. açık ve kapalı karşılaştırmasında, kapalı teknik uygulanan hastaların %6’sında düşük perianal fistül gelişmiştir. Açık grupta nüks oranı %0,015 iken kapalı grupta bu oran %1,9’du.
• Hareesh Mahabala Mukri ve diğerleri tarafından yapılan bir çalışmada, kapalı lateral sfinkterotomi uygulanan hastalarda anlamlı olarak daha az kanama, kabızlık ve ameliyat sonrası ağrı bildirilmiştir.

Crohn Hastalığında Anal Fissür Çoklu çatlaklar, asemptomatik çatlaklar ve iyileşmeyen çatlaklar Crohn hastalığı şüphesini artırmalıdır. Büyük, ödemli ve ağrılı cilt benleri yaygındır. En yaygın sunumlar şunlardır:

• Düşük anal fistül (%26,7)
• Anal fissür (%27,6)
• Perianal apse (%29,5)

Yönetim Ameliyat sonrası idrar kaçırma ve iyileşmeyen yaralara yol açabileceğinden ameliyat kontrendikedir. Hastalar konservatif olarak tedavi edilmelidir.

HIV’de Anal Fissürün Yönetimi Tedavinin temel dayanağı CD4 sayısının kontrolüdür. Lateral internal sfinkterotomi sonuçları yaklaşık %92’dir.

Tekrarlayan ve Dirençli Çatlaklar Anal fissürleri konservatif olarak tedavi ederken karşılaşılabilecek en tipik sorun tıbbi tedavinin başarısızlığıdır. Nükseden fissür kelimesi, belirli bir hastalık tedavisi sonrasında hastalığın tekrarlaması, refrakter ise fissürün tedaviye yanıt vermemesi anlamına gelmektedir. Topikal merhemler veya Botoks sonrası nüksetme durumlarında LIS tercih edilen alternatiftir. Eğer hastada saat 3 hizasından lateral internal sfinkterotomi sonrası tekrarlayan fissür varsa saat 9 hizasından karşı sfinkterotomi yapılabilir. Kadın hastalarda internal sfinkterotomi yapılırken anal kanalın daha kısa olması nedeniyle dikkatli olunmalıdır.

Tartışma Anal fissür tedavisinde en iyi yöntemin lateral internal sfinkterotomi olduğu yaygın olarak kabul edilmektedir. Anal fissürün temel dayanağı arka komissürde daha az kan bulunmasıdır. Sonuç olarak iyileşmeyen iskemik ülser oluşur. Laksatifler ve GTN veya kalsiyum kanal blokerleri kullanan topikal uygulamalarla tıbbi tedavi etkilidir. Çatlakların çoğu 6 hafta içinde iyileşir. Ancak çatlaklar tekrarlayabilir. Eisenhammer ilk olarak 1951 yılında anal fissür tedavisi için internal anal sfinkterotomiyi önermiştir. Daha sonra 1959’da sfinkterotomi kapsamının dentat çizgiyle sınırlı olmasını önerdi. Bu, dış anal sfinkterin subkutan kısmı yerine iç sfinkter tabanında bir fissürün oluştuğu gözlemine dayanıyordu. Bu, şu anda takip edilen tekniğin temelini oluşturdu. İnternal sfinkterotomi posteriordan yapılırsa anahtar deliği deformitesine neden olur ve dışkı sızıntısı nedeniyle yara iyileşmesi gecikir. Bu nedenle en çok tercih edilen tedavi lateral internal anal sfinkterotomidir. Lateral internal sfinkterotomi nispeten küçük komplikasyonlarla spazmı azaltır. Bu prosedürde nüks oranı daha düşük olmasına rağmen, hafif bir inkontinans insidansı olabilir. Lateral internal sfinkterotomi inkontinansının geçici olduğunu ve hastaların %1’inden azında kalıcı sakatlık oluştuğunu hatırlamak hayati önem taşımaktadır. Dahili anal sfinkterin transanal elektrostimülasyonunun yapılması inkontinansı azaltabilir. Kronik inkontinansın tedavisi olarak, iç sfinktere hacim kazandırıcı maddelerin enjekte edilmesi bir seçenek olabilir (Solesta, PTQ, GateKeeper, Durasphere veya Coaptite). İlk çalışmalar lazer lateral internal sfinkterotominin açıktan daha az ağrılı olduğunu bildirmektedir.

Vaka Sunumu Başlangıçta hastanın yalnızca dışkılama sırasında ağrısı vardı. Ano’da fissür vakası tanısı konuldu ve meslektaşlarımdan biri tarafından konservatif olarak tedavi edildi. Daha sonra fissür yerinden irin çıkmaya başladı ve süpürasyonla birlikte akut fissür tanısı konuldu. Konservatif tedaviye devam edildi ancak hastada herhangi bir rahatlama olmadı. Bir ay süren tedavi sonrasında ağrıların artması üzerine konsültasyon için bana geldi. Lokal muayenede saat 6 hizasında küçük bir perianal apse ile birlikte kronik bir fissür tespit edildi. Dijital rektal muayenede saat 6 hizasında belirgin rahatsızlık mevcuttu ve parmak sokulduğunda irin dışarı sızdığı görüldü. Anoda (orta hat posterior) küçük bir perianal apse ve bağlantılı düşük intersfinkterik fistül ile birlikte bir fissür vakasıydı. Proktoskopi anlamlı değildi. MR, saat 6-7 yönünde iç açıklığa sahip fistülöz bir yolu ortaya çıkardı. Hasta ameliyata alındı. Şaşırtıcı bir şekilde, apse yoluyla metilen mavisi ve hidrojen peroksit enjekte edildiğinde, boyanın biri dişli çizginin altında, diğeri dişli çizgide olmak üzere iki iç açıklıktan çıktığı görülebiliyordu. Hastada küçük bir perianal koleksiyon ve bağlantılı düşük intersfinkterik fistül içeren bir fissür olduğundan, fissürün ve apsenin eksizyonuyla fistülektomi yapıldı. Fistülektomi yarasının kenarlarına marsupyalizasyon yapıldı.

Görüş Hastanın başvuru şikayeti anal fissür nedeniyle oluşan dışkılama sırasında ağrıydı. Kapsamlı bir muayenede intersfinkterik fistül ile birlikte perianal koleksiyon ortaya çıktı. Daha önce de belirtildiği gibi, fissürün altında bulunan anal bez enfekte olabilir ve bu da fistül oluşmasına neden olabilir. Ayrıca saat 6 hizasındaki sfinkterotomi işleminin anahtar deliği deformitesine yol açabileceği bilinmektedir. Ancak bu vakada hem fistül hem de fissür nedeniyle saat 6 pozisyonunda alt uç fistülektomi yapılması dışında bir seçenek yoktu.

1. Anal tonusun arttığı anal fissürde fissürektomi yerine neden lateral internal sfinkterotomi önerilmektedir? Metinde bahsedildiği gibi fissürektomi anahtar deliği deformitesi ile ilişkilidir. Ayrıca iç ve dış sfinkterler arasında orta hatta posteriorda gevşek areolar doku vardır ve fissürektomi ve posteriordan yapılırsa sfinkterotomi sonrası hafif anal inkontinans oluşabilir. Lütfen birkaç yazarın lateral internal sfinkterotomiden sonra bile anal inkontinansın olabileceğini gözlemlediğini unutmayın. Dışkılama sırasında ıkınma, travma ve sert dışkı geçişi yırtılmaya neden olabilir. Anal kanal mukozasında (anoderm) yırtılma meydana geldiğinde ağrı ve iç anal sfinkter spazmı ortaya çıkar. Anal kanalın yüksek dinlenme basıncı gelişerek anal tonusun artmasına neden olur. Sonuç olarak bölgeye giden kan akışı azalır, bu da iskemiye ve iyileşmenin zayıflamasına neden olur. Bu bir kısır döngüyle sonuçlanır.

Anal fissürlerin oluşumuyla ilgili diğer teoriler şunlardır:

• Sert dışkının geçişi nedeniyle anal kapakçıkların yırtılması.
• Kriptoglandüler kökene ilişkin anal enfeksiyon teorisi.
• Enfeksiyon ve fibrozis nedeniyle elastikiyet kaybı.
• Doğum sırasında ıkınma ve kronik kabızlık.
• İatrojenik—Herhangi bir uygunsuz anal cerrahinin komplikasyonu olarak. Hemoroidektomi sonrası anal stenoz, kronik anal fissüre yol açabilir.

Lockhart—Mummery, dış sfinkter yapısı nedeniyle anal mukozanın en iyi şekilde yanal olarak desteklendiğini ve en zayıf şekilde arkadan desteklendiğini öne sürdü. Dış anal sfinkterin lifleri dairesel değil eliptiktir ve anüs çevresinde ayrılır. Ayrıca dış anal sfinkterin uzunluğu kadınlarda erkeklere göre yarı yarıyadır ve bu da ön desteğin azalmasına neden olur. Bunun kadınlarda anterior fissürlerin yaklaşık %10’una neden olduğuna inanılmaktadır.

Klosterhalfen ve ark. sol ve sağ alt rektal arterler arasında kollaterallerin yokluğunu gözlemlediler. Bu nedenle vakaların yaklaşık %85’inde anal kanalın arka komissürü daha az profüze olur. Anal fissür oluştuğunda, iç pudendal damarlar iç anal sfinkter boyunca dikey olarak yukarı doğru ilerlediği için iç sfinkter spazmı fissür bölgesine kan akışını daha da kısıtlar. Kronik iskemik ülserle sonuçlanan iyileşmenin gecikmesine yol açar. Schouten ve meslektaşları, Doppler akış ölçümünü kullanarak anodermin mikrovasküler perfüzyonunu değerlendirdiler. Posterior komissürde anodermal kan dolaşımının çok daha düşük olduğu sonucuna vardılar. Anal basıncın internal sfinkterotomi ile azaltılması anodermal kan akışını iyileştirerek fissür iyileşmesine neden olmuştur. Goligher, dentat çizginin altındaki iç anal sfinkterin spastik olduğunu öne sürdü. Bu nedenle, inflamatuar bağırsak hastalığıyla bağlantılı olanlar dışında, fissürler her zaman dentat çizgiyle sınırlıdır.